четверг, 6 июня 2013 г.


Как все устроено: Работа психотерапевта.
Психотерапевт анонимно рассказал The Village, как распознать непрофессионала, почему нельзя дружить с клиентами и как понять, что вам пора к психотерапевту.

Об отношении к профессии.
Представление о работе психотерапевта у многих сложилось под влиянием американских фильмов.  Сидят на диване муж с женой и, перебивая друг друга, рассказывают психотерапевту, что их друг в друге бесит, а психотерапевт, как арбитр, дает слово то одному, то другому и выносит окончательный вердикт.   Эта картина далека от российской реальности. Конечно, иногда семейные пары обращаются к психотерапевту вдвоем, но очень редко. В основном, приходит человек более заинтересованный в сохранении отношений и более зрелый личностно.

У нас не самое лучшее название профессии, которое вызывает неправильные ассоциации у населения, хотя мы не хотим это признавать. Но когда мочевина и моча – для людей одно и то же, то понятно, почему они не различают понятий «псих» и «психотерапевт». Для нас психология и психотерапия - это такое гороскопно-экстросенсорное чтиво.

В России никогда не уделялось достаточно внимания психологии, особенно если вспомнить советские времена. У нас роль психолога часто выполняет случайный попутчик в транспорте или соседка по лестничной клетке.  Эмоциональная поддержка в таком разговоре, конечно, дает временное облегчение,  но не решает проблему принципиально.  Потому что попутчик или соседка не обладают профессиональными знаниями о том, как правильно разрешить ту или иную проблему, не могут дать работающий и проверенный совет или предложить несколько вариантов решения проблемы, на выбор.

К сожалению, в России люди не приучены обращаться к специалисту, даже когда это очень нужно — потому что имеют нелепое убеждение о том, что с психологическими проблемами можно справиться самостоятельно, силой воли. По статистике кафедры НЦПЗ, каждый третий человек в России ходит по улице с тревожно-депрессивным расстройством,  и пытается справиться с плохим настроением и тревогой самостоятельно, силой воли. А само  по себе, без психотерапии, не проходит.

На Западе,  у людей больше доверия и уважения к специалистам. Западные клиенты добросовестнее относятся к рекомендациям и психологическим упражнениям, которые даются в качестве домашнего задания. Очереди к психотерапевту на полгода вперед.  Очень интересно то, что  западные специалисты применяют эффективные методы анализа проблем. Там, например, в квартире клиентов ставят видеокамеру, чтобы записать  конфликты семьи, а потом пошагово разобрать ошибки вместе  на консультации. Это хороший, объективный метод анализа проблем в семье, потому что люди, склонные причинять страдания другим,  имеют удивительное свойство не замечать своих ошибок.  Еще важно отметить, что на Западе психотерапевтом называют психолога.   У нас психотерапевт — это врач-психиатр-психотерапевт.

Основные клиенты психотерапевта– люди с доходом намного выше среднего. Это топ-менеджеры, владельцы бизнеса,  а также  образованные люди, у которых по 2 высших образования, аспирантура и 3 языка за плечами.  Благодаря хорошему образованию такие люди понимают, что слово психотерапия имеет другое значение - не то же самое, что «псих» или «психическая болезнь». Чем выше финансовый и интеллектуальный уровень – тем больше человек готов тратить на психотерапию, потому что он понимает, как сильно знания и навыки, полученные на консультации психотерапевта, улучшают качество и комфорт жизни.

Среди моих клиентов есть очень известные люди, и у них те же проблемы, что и у всех. Но им труднее довериться  психотерапевту и рассказать о своих проблемах. Им тяжелее морально из- за того, что они  на порядок образованнее, в каких то сферах успешнее, и реже встречают искренность и порядочность в своей жизни, чем остальные.

Чаще всего задают вопрос, как именно психотерапевт определяет проблемы, казалось бы в обычном разговоре.  Умение безошибочно определять наличие проблемы, ее  истинную причину  требует многолетнего образования и энциклопедических знаний. Принцип такой - каждое слово, жест и мимика, каждая оговорка, даже как человек сидит, как реагирует на слова — все это история о нем и о том, что с ним случилось. Психотерапия — это математически точная наука, алгоритмы ее очень сложны, но они есть.  Профессионал просто пообщавшись с любым человеком 2- 3 минуты, может практически безошибочно определить, есть ли у него проблемы и какие. Иногда люди считают это непостижимой тайной — хотя в основе выводов специалиста  лежит банальный математический анализ схем поведения, жестов, мимики, интонаций, слов клиента.

Кто есть кто?

Есть еще один момент, который ставит многих людей в тупик: чем отличается психолог от психотерапевта, а психотерапевт от психиатра, например. 
В упрощенной форме  ответ на этот вопрос можно представить так. Если человек не помнит, кто он, не понимает, где он находится, какое время года и сколько сейчас времени – это к психиатру. Психиатры работают с психически больными людьми, у которых появляются галлюцинации, бред, они неправильно воспринимают реальность и мн. др.  В этих случаях помогают, в основном,  только таблетки и уколы.

Психолог и психотерапевт работают с психически здоровыми людьми, имеющими ситуационные  трудности и межличностные конфликты. В очень упрощенной форме, можно было бы сказать, что основное отличие между ними в том, что психолог может помочь адаптироваться к той ситуации, которая у вас есть и выработать новое отношение к ней.  А психотерапевт  -помочь клиенту принципиально изменить себя, как личность - улучшить свой характер, скорректировать свои ценности и убеждения, изменить свою жизнь в лучшую сторону.  Психотерапевт может помочь исправить ошибки воспитания, допущенные  родителями, улучшить качество личной жизни, поставить личностные навыки, необходимые для карьерного роста (например убрать прокрастинацию, лень, развить целеустремленность),  разрешить сложные кофликты в семейных и рабочих отношениях, залечить психотравмы и выйти из состояния стресса и мн.др.

Существует еще и разница в образовании - психологом может называть себя тот, кто получил высшее психологическое образование и сертификат, дающий право проводить индивидуальное психологическое консультирование.  Существует много видов психологии, например, клиническая психология, организационная психология, и это большая тема для разговора. это тема для отдельной большой статьи.  Психотерапевт — это специалист, имеющий медицинское образование  плюс базовое образование по психиатрии плюс образование по психотерапии (ординатура или профессиональная переквалификация). Психиатр — это специалист,  это специалист, имеющий медицинское образование  плюс базовое образование по психиатрии (интернатура или ординатура).

О некомпетентности

К сожалению, в каждой профессии существуют некомпетентные люди. Или люди без образования, которые решили, что они могут заниматься этой профессией. Так известна история, когда  мужчина решил, что можно много зарабатывать,  поставив пломбы всем желающим. И не имея профессионального образования , не будучи зубным врачом, купил себе домой  кресло, проволку, строительный цемент и всем соседям в подъезде начал предлагать свои услуги.  В итоге все закончилось большим скандалом, на него подали в суд. Вот к такому попадешь – потом вообще не будешь верить в стоматологов. У нас сейчас в профессии таких вот с проволочкой очень много.

90 процентов людей, который назвались психотерапевтами, - это люди, без медицинского образования, которые сходили на двухмесячные курсы непонятно куда,  им дали бумажку непонятно о чем, и они для больше убедительности назвали себя психолог-психотерапевт.  Зачастую у них нет даже высшего образования.

К тому же еще несколько лет назад действовал закон, по которому любой врач – неважно, уролог, гинеколог или проктолог – мог пройти краткосрочные курсы и стать психотерапевтом. Сейчас, слава богу, закон изменили, и нужно все-таки иметь базовое медицинское образование+ сертификат психиатра и только потом получать сертификат психотерапевта. А как он учил психотерапию - это уже было  на его совести.  К сожалению, у нас не принято проверять дипломы и действующий сертификат специалиста, а также лицензию на психотерапевтическую деятельность. 

У обычного человека возникают трудности в определении компетентности специалиста. Компетентность  подразумевает то, что специалист знает алгоритмы и схемы решения ситуационных жизненных проблем, а также межличностных и внутриличностных конфликтов.  Важно, что по итогам консультации хороший  специалист  предлагает  человеку несколько вариантов решения проблемы и рассказывает  о последствиях того или иного выбора. Важно, чтобы у специалиста была программа работы под конкретную проблему, с учетом индивидуальных особенностей клиента. 

Очень огорчает, что часто бывает так,  что клиент год ходил к психотерапевту, разговаривал, специалист его слушал, но ничего не говорил, потому что тот, якобы, сам должен был подойти к решению проблемы. Так вот это и есть некомпетентность в чистом виде.  Если бы человек знал как решить проблему, он бы решил ее самостоятельно, не обращаясь за помощью.   Человек оплачивает время, которое потратил специалист на приобретение знаний о том, как решается та или иная проблема. 

Люди, которые попали к профессионалам,  и получили хороший результат, потом телефон специалиста передают из рук в руки. Самый частый результат работы с грамотным психотерапевтом: устройство на высокооплачиваемую работу, гармоничная личная жизнь. Также у клиентов нормализуются отношения с родителями, они становятся более эмоционально открытыми, способными на теплоту и эмоциональную близость.

 Бытует представление о том, что психотерапия это нудно и долго, что проблемы решаются годами. На самом деле, все зависит от мотивации клиента. Если человек действительно хочет изменить свою жизнь к лучшему, то он будет применять советы психотерапевта в реальной жизни сразу после консультации. Чтобы объяснить человеку, как эффективно решить ту или иную проблему нужно в среднем 10-20 часов работы, не более.   Длительная работа с психотерапевтом требуется только тогда, когда клиент хочет перейти на новый этап саморазвития и когда ему нужно залечить очень серьезные психологические травмы, например, когда над человеком было совершено сфизическое или сексуальное насилие. Или когда особенности его воспитания сопровождались подавлением ассертивности, гиперкритикой, вербальным и эмоциональным насилием, что привело к развитию невроза или тревожно-депрессивного расстройства.

Как это работает?

Психика человека  похожа на  устройство компьютера:  есть уровни проблем — глубинные и поверхностные, есть  признаки поломки на каждом уровне и соответствующие методы починки.  Задача психотерапевта – определить уровни, где у человека сбой, дать человеку программу упражнений с определенной последовательностью вопросов и ответов, упражнения с учетом особенностей его характера и личностного развития.

Так улучшение отношений между супругами возможно после нескольких часов работы с грамотным специалистом, когда они осознают взаимосвязь  собственных партнерских конфликтов с конфликтами родителей и получают алгоритмы того, как нивелировать эти негативные программы отношений в себе.

В большинстве случаев, люди не осознают, что они постоянно копируют схемы поведения своих родителей, а когда начинают это осознавать -  понимают всю ценность психотерапии.

 Иногда я действительно думаю, что люди чем-то похожи на компьютеры - как  запрограммировали в детстве, так и работаем.  Если родители много раз говорили, что человек ни на что неспособен, то ему трудно будет раскрыть потенциал своей личности  из-за внутренних негативных программ («не добивайся успеха, не высовывайся, не доводи дела до конца»). Профессиональная задача психотерапевта сделать так,  чтобы человек  заметил в себе негативные программы  и исправил их на более адаптивные и наладил свою жизнь.

Как происходит первичная консультация?

 Перед тем как прийти на консультацию психотерапевта желательно проверить себя по двум тестам: тесту Зунга и тесту Шихана. Первый  определяет наличие и уровень депрессии, второй – состояние тревоги.   Если у человека по тесту Зунга менее 48 баллов и по тесту Шихана менее 50 — все не так запущено, и можно проводить  консультирование по скайпу. 

Если показатели по  тестам  Зунга и Шихана выше 48 и 50 баллов соответственно — нужно обращаться очно,  в частный центр, имеющий лицензию на психотерапию или в государственное учреждение, в котором есть ставка психотерапевта. 

Когда клиент приходит первый раз, в идеале он проходит еще и дополнительное тестирование - SPIN, Леонгарда, СМИЛ или MMPI и др.  На анализ результатов тестов уходит около 4 -5 минут консультации, после чего становится понятным многое о человеке, о его характере и его способах реагирования. Становится понятным, как с ним вести беседу, какие слова и фразы нужно подбирать, чтобы он правильно понял информацию.

Консультирование обычно проводится в комфортной уединенной обстановке, чтобы клиенту ничто не мешало раскрыться. Людям нужно чувствовать себя в безопасности и иметь возможность спокойно обсудить свои проблемы и способы их решения.

Эффект у психотерапии отсроченный. Реальные перемены в жизни к лучшему наступают через несколько месяцев после завершения курса краткосрочной психотерапии, в среднем через 6 -12 месяцев.  

Какие вопросы задают психотерапевту чаще всего?

Знакомые, в неофициальной беседе,  часто спрашивают: «правда ли, что Вы так много зарабатываете?» Отвечаю: «Нет».  Хотя, на самом деле, да. У меня консультация стоит 500 долларов.  Хотя стоимость в Москве  различается в зависимости от опыта и амбиций специалиста. Средняя стоимость консультации колеблется в среднем от 500 до 3500 руб. У некоторых специалистов консультация стоит в пределах 10 000 - 20 000. Консультация длится от часа до трех.    Стандартный курс краткосрочной психотерапии составляет минимум 10 сеансов, в среднем — 10-20.  Редко курс психотерапии длится более 50 -60 часов.   К сожалению, если у специалиста психотерапия является единственным источником дохода, то только совесть может удержать его от соблазна растянуть  консультирование на десятилетия.

Как понять что специлисту можно доверять? 

 Во -первых, посмотреть его дипломы и проверить действующий сертификат специалиста, он продлевается каждые пять лет с соответстующей сдачей экзамена на кафедре психотерапии.
Во-вторых, нужно проверить лицензию на психотерапевтическую деятельность — она должна быть в учреждении, в котором работает специалист.
В-третьих, важно послушать, какие вопросы  задает  психотерапевт на первичной консультации. Профессионал задает наводящие вопросы, из которых становится понятно, что он знает мелкие детали типичных клиентских проблем.
В-четвертых, посмотреть, чем завершится  первичная  консультация. Профессионал предложит  4-5 вариантов решения проблемы на выбор и объяснит плюсы и минусы каждого Вашего решения.
 
Правила и этика
В психотерапии существуют три основных правила.
Первое — запрещено работать с родственниками и друзьями.
Второе — нельзя  строить любовные отношения  с клиентами.
Третье -  перед тем, как быть допущенным к практике с клиентами, нужно пройти длительный курс  личной психотерапии. К  сожалению, мало кто из специалистов имеет этот опыт.

Почему нельзя консультировать родственников и друзей? Потому семейная система и система отношений с друзьями -  это то место, где специалист сам получает психологическую поддержку .  Если родственники и друзья психотерапевта нуждаются в психотерапии, то он их перенаправляет своим коллегам.

Бытует представление, что у специалиста должно быть все идеально в жизни. К сожалению, это не всегда так, потому что  психотерапевты тоже живые люди со своими проблемами и уроками. Но нужно сказать, что столкнувшись с проблемами, психотерапевт решает их на порядок быстрее и эффективнее, потому что имеет специальные знания по их  грамотному решению . 

Еще важно знать, что многие психотерапевты имеют неблагоприятный детский опыт и какие-то проблемы в прошлом. Именно поэтому, при правильной подготовке специалиста, предусмотрена обязательная личная психотерапия.  В идеале психотерапевт должен пройти 300 и более часов личной и групповой терапии , чтобы не проецировать личные проблемы на клиента. В идеале  только после личной психотерапии и года супервизии можно допускать специалиста можно допускать к реальной  практике.

 Основная профессиональная проблема — это эмоциональное выгорание. Специалистов, которые не прошли личную психотерапию, клиенты начинают раздражать через два-три года и они уходят из консультирования по причине эмоционального выгорания.

 У профессионалов есть свои способы как не вовлекаться в эмоциональный контакт, чтобы не было синдрома эмоционального выгорания.  Во время работы психотерапевт постоянно отслеживает состояние мышц спины и живота,  и если они напряглись, это значит нарушены правила эмоционального контакта с клиентом.  Применение техники безопасности в работе с клиентом позволяет проводить  по 4 -8, иногда и 10  консультаций в день, в течение многих лет без эмоционального выгорания.

Говорят, что психотерапия — это искусство лечить душу словами. Есть слова, которые ранят, причиняют боль, есть слова, которые лечат. Профессионал  никогда не использует фразы  «вам надо», «вы должны», «вот это неправильно», «вы обязаны», «вы плохой» и никогда не обвиняет клиента в том, что в наличии проблем.   Это обязанность психотерапевта дать грамотные алгоритмы по решению проблем и способствовать саморазвитию клиента.

Профессионал в общении с клиентом не использует сложных  терминов,  а объясняет материал доступным языком. К сожалению, использование профессиональных терминов  в общении с клиентом, приводит к тому, что обычные люди не могут вынести пользу из общения со специалистом, из-за банального непонимания смысла терминов.

 Один из моих клиентов,  человек с двумя высшими образованиями, пришел ко мне после посещения консультации моего коллеги - рассказал всю семейную ситуацию и получил совет: «рефлексируйте архитепический праобраз прабабушки». Человек ничего не понял, но постеснялся выглядеть идиотом. В принципе, специалист правильно определил проблему: мужчина копирует те же проблемы и модели поведения в семье, которые ему достались от прабабушки по материнской линии. Но, согласитесь, человек не обязан изучать такие сложные слова, как «дуальюнион», он обращается к компетентному специалисту с тем, чтобы ему  объяснили простым и понятным языком, как решать проблему.

Проблемы и их решения

Психотерапевт — это специалист, знающий как решить любую ситуационную, межличностную и внутриличностную проблему. Один из частых запросов к психотерапевту, касается построения отношений, а именно как наладить отношения в семье.
Так, когда люди обращаются с просьбой помочь решить  семейную проблему, зачастую оказывается, что у них не хватает навыков общения  друг с другом.  На психотерапии их обучают выражать свои ожидания, желания, неудовлетворенность отношениями напрямую,  а также разговаривать друг с другом в позитивной,  конструктивной манере, договариваться по 40 пунктам построения отношений и строить эмоциональный союз, проходящий через 4 стадии углубления партнерства. Иногда анализируются подсознательные схемы и сценарии отношений, если специалист видит, что проблема в этом. Материал анализа отношений служит отправной точкой для работы над собой и над гармонизацией отношений.

С какими семейными проблемами обращаются чаще всего?
Пожалуй, наиболее частая проблема при обращении— это вопрос  о том, как достигнуть компромисса в семейных отношениях, оставаясь в условиях финансовой зависимости.

Женщины  часто не могут для себя решить,  терпеть ли измены, пьянство, унижения мужа, если они финансово зависимы от мужчины или начать свою жизнь заново и самостоятельно заботиться о себе.

Второй по частоте запрос — просьба переделать супруга или супругу так, чтобы с ней было комфортно жить.

Третий  по частоте запрос — научить обращаться с гневом и выражать отрицательные эмоции спокойным тоном.

Четвертый по частоте запрос - как сохранить отношения с любимым мужчиной, не находясь в финансовой зависимости от него. При условии, что  мужчина морально не готов принять успешность и финансовую независимость женщины.

Чаще всего обращаются женщины, потому что они более заинтересованы в сохранении отношений и повышении их качества, а также потому что любят учиться и обладают мотивацией к саморазвитию. Мужчины реже обращаются за профессиональной помощью, как правило это происходит в ситуации развода. Им намного труднее признавать собственные ошибки, приводящие к ухудшению отношений или их разрыву, потому у многих есть такие качества характера, как эгоизм, нарциссизм, эгоцентризм, и желание всегда быть правым.

Самый запоминающийся запрос от клиентки звучал следующим образом: «Дайте мне, пожалуйста,  таблетку, чтобы я ничего ни видела и не слышала, что происходит у меня дома и на работе, и чтобы мне ничего не надо было менять в своей жизни».

С какими клиентами психотерапевт может отказаться работать?
Психотерапевт имеет право с самого начала отказаться работать с любым клиентом под благовидным предлогом.  Но как правило, профессионал отказывает клиенту в двух случаях — он не работает с этим типом проблемы вообще или  сейчас слишком плотный график работы, нет возможности начать курс в ближайшее время.